Sin contar con encuestas de opinión recabadas entre trabajadores de salud en general y personal de campo de la salud dedicados a la administración y gestión del sistema de salud en particular, podríamos aventurarnos a sostener que no todos interpretan la expresión “Atención Primaria de la Salud” (APS) de la misma manera. 

Entre los enfoques que se priorizan cuando se habla sobre APS probablemente el que refiere a las acciones de salud que se concretan en el punto de contacto entre los equipos de salud y la comunidad asistida, reúne el mayor número de adeptos. A contrapelo de esa mirada, este artículo se propone reivindicar la APS como estrategia y en función de esa postura proponerla como eje vertebrador de un sistema sanitario que requiere en forma urgente medidas concretas que contribuyan a su integración en aras de mejorar su efectividad y equidad.

En la partida de nacimiento de la APS figura un lugar y una fecha. La APS nació en Alma-Ata, Kazajistán (entonces parte de la URSS), en 1978. Ese año el danés Haldfan Mahler, 3° director general de la Organización Mundial de la Salud (1973-1988), logró que se concretara una cumbre mundial en Alma-Ata. A pesar del contexto político internacional de un mundo bipolar, con las dos potencias del globo intentando hegemonizar la escena de la Salud Internacional, se logró consensuar una estrategia mundial para mejorar la salud humana, centrada en el objetivo de expandir los cuidados de salud con amplia participación del Estado. Se adoptó un lema que sería algo así como la luz al final del túnel: “Salud para todos en el año 2000”.

Definición y concepto de APS a lo largo de 40 años

Atención Primaria de la Salud fue concebida como una estrategia para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo, permitiendo el acceso a los servicios inspirados en principios y valores esenciales, desarrollando componentes directrices.

Su definición, y con ello el sentido último de la estrategia, fue cambiando a lo largo del tiempo, en sucesivos intentos por encontrar una que se adecuara a los contextos sanitarios, ambientales, políticos y económicos de distribución del poder global (ref:1) 

Cuarenta años después de Alma-Ata, en Astaná la actual capital de Kazajistán, se concretó un cónclave mundial en el año 2018 asumiendo la OMS un renovado marco de referencia para la APS. 

Escapa al objetivo de este texto analizar el contenido de los enunciados del cónclave de Astaná, pero sí vale destacar que quedó desdibujada la pretensión de alcanzar para todos el nivel de salud más alto posible. Prueba de ello es que el lema ya no es “salud para todos” sino que, entronizando a la cobertura universal de salud (CUS) como táctica sustantiva, asume una versión edulcorada de la estrategia, planteando que la APS cubre la “mayoría” de las necesidades de salud. La postura se aleja del enfoque de concebirla como el cuidado integral de la salud, que tal como manifestaba Carina Vance al analizar esa declaración, implica sistemas de salud integrados y de calidad con Estados y sociedades que actúan sobre la determinación social de la salud (ref:2) Por otro lado, esa declaración genera el riesgo de limitar la APS al primer nivel de atención, que debe ser fortalecido en respuesta a la tendencia hospitalo-céntrica que era un problema hace 40 años y lo sigue siendo, pero que no puede confundirse con ofrecer a los más pobres solo lo “básico” o “esencial”.  

El derrotero del concepto de APS a lo largo de estos 42 años, en suma, muestra sinuosidades, pero resulta oportuno y pertinente enfatizar que la APS es una estrategia transversal al sistema de salud, que tiene perspectiva intersectorial y por lo tanto integradora y se funda en la convocatoria a la participación social plena, tanto en los procesos de diagnóstico, como de diseño, ejecución y monitoreo de las políticas de salud. 

Por esa razón la APS promueve la salud como componente del conjunto de políticas públicas, rescatando como principios fundantes tres pilares esenciales: el derecho al nivel de salud más alto posible, la solidaridad y la equidad. 

Actualización de los componentes de la APS

De la declaración de 1978 se desprenden estos componentes como los esenciales de la estrategia de la APS: cobertura total, personal con nuevas actitudes, participación social, articulación intersectorial, programación por necesidades, tecnología apropiada, nuevas modalidades de organización y reorientación del financiamiento. Considerando la historia y actualidad de los sistemas de salud se impone repensar esos componentes. Breves apuntes iniciales sobre cada uno de ellos.

1.Acceso universal. Como ya fue mencionado el concepto de cobertura universal apunta a que ningún ciudadano carezca de algún dispositivo que se ocupe de su salud pero alude a una mirada relacionada con la lógica de los seguros y encierra el riesgo de acceso diferencial al derecho incumpliendo el principio esencial de acceso al “nivel de salud más alto posible”. 

Acceso universal en cambio, implica apuntar a que toda persona pueda acceder en forma plena al derecho a la salud sin importar su condición social, económica, cultural o lugar de residencia. 

2.Equipos de salud multidisciplinares. Las nuevas actitudes que demandaba Alma-Ata no refiere solo a mirar la salud como proceso integral, sino además a valorarlo aprovechando la potencia de la interdisciplina. Adecuar los equipos a las necesidades de cada escenario, propendiendo al desarrollo y la formación continua de todos los trabajadores de salud, considerando a éste como el pilar esencial de todo sistema de salud, merece estar en el foco de atención. 

Disponer de estas conformaciones resulta cada vez más difícil, por lo que se impone contemplar la implementación de políticas efectivas con planes y programas que consideren las condiciones de empleo y de ambiente de trabajo operantes en cada territorio (ref:3,4). Cuestiones como la reducción del pluriempleo, la promoción de regímenes laborales de dedicación exclusiva y dispositivos de cuidado de la salud y seguridad de los trabajadores de salud, deben ser incluidas entre las líneas estratégicas de acción en el marco de la estrategia de APS.

3.Interculturalidad. Asumir este componente implica aceptar distintas percepciones y prácticas del proceso salud-enfermedad-cuidado, que operan, se articulan y sintetizan, no sin contradicciones, en las estrategias de atención, las acciones de prevención y curación en contextos pluriculturales. Incluye la participación social reconociendo al otro u otros, como seres dignos de ejercer sus derechos, valorando la diversidad como riqueza potencial.

4.Políticas públicas coordinadas. Basadas en la intersectorialidad y en la idea de que la construcción de salud excede los límites del sistema sanitario, la APS debe ser facilitador del diseño de políticas públicas que integren acciones en favor del desarrollo integral de la comunidad.

Desde esta mirada la APS aparece como un punto de convocatoria y estímulo para que cada jurisdicción, municipal, provincial y nacional construya un proyecto integral del que salud como sector es un bloque más que debe articular con otros en forma dinámica.

5.Planificación y gestión de base epidemiológica. La APS convoca a establecer un modelo de atención que parte de analizar la situación epidemiológica desde una óptica ampliada, para luego propiciar un proceso continuo de planificación-gestión-evaluación en una espiral ascendente de mejora continua. Los límites de la APS como estrategia no se agotan en el primer nivel de atención, por el contrario se propicia una planificación integral del sistema que desde la base llega hasta la alta complejidad, en un modelo que debe estar bien articulado, involucrando a todos los estamentos del sistema de salud. Desde este punto de vista las direcciones de APS en los ministerios aparecen como una contradicción.

6.Evaluación de tecnologías sanitarias (ETS). Este componente sostiene la necesidad de incorporar críticamente tecnologías sanitarias entendiendo por tales al conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica, así como los sistemas de organización, administración y soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención. 

La irrupción de la pandemia por COVID-19 ha dejado expuesta la imperiosa necesidad de contar con herramientas de información, que sirva a la toma de decisiones, en un mundo que se ha vuelto mucho más complejo. En términos generales, la informatización de la Atención Primaria de la Salud ha de permitir: a) la reingeniería de procesos b) la transformación de datos en información y c) la utilización de la inversión tecnológica como motor de desarrollo.

ETS en APS implica evaluar la seguridad, la eficacia, la efectividad y el costo de las innovaciones propuestas, y al mismo tiempo importa sostener una actitud permanente de actualización en favor de concretar procesos de mejora continua.

7.Modalidades de organización. Son partes de este componente la asignación de áreas bajo responsabilidad específica, es decir que cada establecimiento de salud tenga una población a cargo (concepto de Área Programática), que este bien organizado el flujo de pacientes por complejidad creciente con adecuados sistemas de referencia-contrarreferencia. Este enfoque se basa en estimular el trabajo en red que debe incluir a actores públicos y privados, y de distintos niveles de dependencia. Repensar la organización interpela al propio sistema para revisar su funcionamiento incorporando planes de seguridad y calidad integral orientadas a mejorar la atención del paciente y la salud del trabajador de salud.

8.Sustentabilidad económica. Implica incorporar los conceptosde costo/eficiencia, costo/efectividad y de costo oportunidadal decidir acciones sanitarias, revisar prioridades y articular recursos, en el contexto de un debate colectivo abierto y sincero.Es también parte de una estrategia transversal a todo el sistema de salud, revisar las implicancias de las estructuras de costos sanitarios para hacer viable y sustentable el acceso universal al derecho.

Pasar de la teoría a la acción

La pandemia ha profundizado en nuestro país las desigualdades e inequidades en salud que ya existían y que en este contexto aparecen con inusitada crudeza. La APS nos interpela y nos lleva a reconocer que las decisiones políticas y económicas tienen efecto determinante sobre las comunidades, por lo cual aparece una obligación que empieza en los decisores políticos, pero que también incluye a las autoridades sanitarias y a la ciudadanía como conjunto. Actuar sobre la determinación social de la salud, nos conmina a desplegar acciones tendientes a disminuir las desigualdades y alcanzar la equidad sanitaria en el menor tiempo posible.

Una de las lecciones que va dejando la pandemia es que situaciones de excepción como la presente podrían abordarse mejor contando con sistemas de salud integrados, donde todos sus componentes logran articularse vertical y horizontalmente en función del desafío. En ese contexto, desplegar la APS como estrategia transversal a todo el sistema, apelando a accionar cada componente de la misma, aparece como un enfoque apropiado y conducente.

La APS no se limita al punto de contacto de la comunidad con el sistema de salud o primer nivel de atención, como se asume frecuentemente al insistir en fortalecer esta estrategia. Tampoco APS refiere solamente a lo rural, como cuando se piensa en acciones destinadas a poblaciones pequeñas o dispersas. La APS es la estrategia que aparece para alcanzar la meta de contar con un sistema que funcione a expensas de articular todos sus engranajes en forma armónica, para ser capaces de ofrecer a cada ciudadano el servicio que requiere en forma oportuna y pertinente de acuerdo a su necesidad.

Durante la pandemia quedó demostrado el valor de la APS como primer contacto entre el sistema de salud y la comunidad asistida. Los lugares que contaban con dispositivos instalados basados en trabajadores que conocen el territorio y los ciudadanos que lo habitan, lograron desplegar acciones efectivas a favor de la salud colectiva. Esos equipos lograron buenos resultados en relación a la pandemia, garantizando la continuidad del proceso de cuidado, protegiendo integralmente a la comunidad. Si se emerge de esta traumática etapa logrando instalar en la agenda de la política sanitaria la importancia de fortalecer el primer nivel de atención, habremos avanzado algunos casilleros como en el juego de la oca. 

Si además, se internaliza entre los decisores políticos la relevancia de caminar hacia un sistema que asuma la APS como estrategia que atraviesa todo el sistema de salud, estaremos mucho más cerca de llegar a la meta. Resulta impostergable abocarse a la tarea de integrar el sistema desde el primer nivel hasta la alta complejidad, de coordinar los niveles de distinta dependencia (municipal, provincial y nacional) pero con objetivos similares, y los ámbitos con diferentes motivaciones pero la misma misión, como son el sector público, el de la seguridad social y el privado.

Es un desafío porque es una empresa ardua, compleja y llena de obstáculos. En más de una oportunidad, como en el juego de la oca, habrá que pasar un turno, e inclusive, verse obligado a retroceder algún casillero, pero se podrá avanzar si se tiene en claro cuál es la meta. En este sentido vale apuntar como conclusión que si lo que se busca es acceso universal al mejor nivel de salud posible, debe necesariamente pugnarse por integrar el sistema. Para ese objetivo la APS aparece como la mejor estrategia.

Si solamente se pretende mejorar algo y asegurar un mínimo a todos, la APS como umbral al sistema de salud, será una alternativa válida, pero limitada y se correrá el riesgo de transformarla en un fragmento más de un sistema de múltiples piezas desarticuladas entre sí.

Empezar ahora

Cuando llegamos en 1985 a Neuquén para hacer la residencia de Medicina General nos recibieron varios de los integrantes de la conducción del sistema de salud. Durante una semana que llamábamos cariñosamente “de lavado de cabeza”, aunque hoy más técnicamente quizás se denominaría de inducción, nos contaron la historia del sistema de salud en Neuquén, sus fundamentos y sus objetivos. Transmitían convicción y pasión. Estoy seguro que esas fueron las primeras semillas que más tarde germinaron en identificación y compromiso con el “plan de salud”. Uno de los médicos egresados de la primera camada de residentes nos dio una de las clases. Ese maestro se llamaba Fernando Leonfanti. Exponía empleando unas filminas artesanales que intercalaban conceptos y algún comentario con humor. La que usaba para terminar la clase decía:

No representa una postura conformista, sino proactiva, que convoca a pelear, avanzar y construir, a partir de lo que tenemos. Es un llamado a la acción. En un sistema fragmentado como el argentino instalar la APS como estrategia vertebradora requerirá: 

• Recuperar la planificación de base epidemiológica y la gestión integrando los recursos disponibles de todos los sectores,
• Revisar y modificar la modalidad de pago a los prestadores,
• Reorientar los incentivos, formulando convenios ligados a resultados sanitarios que garanticen la continuidad del proceso de cuidados,
• Establecer metas e indicadores de gestión,
• Asignar población bajo responsabilidad recuperando el concepto de Área Programática,
• Crear redes de atención informatizadas de complejidad creciente, con acuerdos entre entidades de distinto nivel y complejidad, y también de distinta dependencia administrativa,
• Comenzar ese proceso de integración progresiva desde los ámbitos locales empezando con acuerdos efectivos entre el sector público y obras sociales provinciales,
• Adecuar las estructuras edilicias y el equipamiento en el marco de acuerdos de pautas para habilitación y acreditación.

Parece ambicioso, pero siguiendo a Leonfanti, empecemos con lo disponible. La pandemia obligó a articular y coordinar, y con sus más y sus menos, se ensayaron modalidades que apuntan en la dirección de conjugar recursos, poniendo en evidencia la relevancia práctica de esa integración.

Aparece en el horizonte cercano el desafío de encarar la campaña de vacunación quizás más desafiante de la historia de la humanidad. Habrá que apelar al conocimiento del terreno, a bases de datos de personas a vacunar clasificados por grupo etarios y perfil de salud,  a vacunadores entrenados y a entrenar, a personal de distintas instituciones para otras tareas, y en fin, a una tarea de coordinación que obliga a poner en práctica componentes esenciales de la APS. Puede ser ésta otra oportunidad para empezar a recorrer el camino de instalar definitiva y efectivamente a la estrategia de la APS como eje del sistema de salud.

Noviembre de 2020

1. Definiciones de APS de 1978 (Alma-Ata), 2005 (APS renovada) y 2018 (Astaná). Disponibles en: 

Alma-Ata-1978Declaracion.pdf

Renovacion_Atencion_Primaria_Salud_Americas-OPS.pdf

declaration/gcphc-declaration-sp.pdf

2. Vance, C. (2018). De Alma-Ata a Astaná: la Declaración que muestra lo que está en disputa. Instituto Suramericano de Gobierno en Salud. Río de Janeiro, Brasil, 2018.

3. Esandi ME, Antonietti L, Ortiz Z, Cho M, Duré I, Reveiz L et al. (2020). Factores e intervenciones que inciden en las condiciones y medio ambiente de trabajo para incrementar la atracción, captación y retención de recursos humanos en salud en el primer nivel de atención de áreas rurales, remotas o desatendidas. Rev Panam Salud Publica, 2020; 44:e112. 

Disponible en: https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.112.

4. Antonietti L, Ortiz Z, Esandi ME, Duré I, Cho M. (2020). Condiciones y medio ambiente de trabajo en salud: modelo conceptual para áreas remotas y rurales Rev Panam Salud Publica, 2020; 44:e111. Disponible en: https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.111.