“Todos los hombres tienen igual derecho a la vida y a la salud.

No puede haber política sanitaria sin política social.

Los problemas de la Medicina como rama del Estado,

no pueden resolverse si la política sanitaria no está respaldada por una política social.

Del mismo modo que no puede haber una política social

sin una economía organizada en beneficio de la mayoría."

Dr. Ramón Carrillo

Introducción

Pasada la pandemia provocada por la irrupción del SARS COV-2, pero con otras alarmas en el campo de la salud, y atravesando un clima de época en el cual parte de la dirigencia nacional, y de la sociedad, descree de lo público reinstalando la idea del Estado mínimo, se impone repensar los sistemas públicos de salud. Son tiempos de resistencia, pero también de autocrítica, y especialmente, de osadía y creatividad.

Este breve texto, no conforma un plan, solamente pone a consideración algunas claves que se asumen como requisitos para sostener un sistema de salud que opere sin alejarse del enfoque de acceso universal a los derechos esenciales.

Cada una de las claves mencionadas -que seguramente no son las únicas- a su vez, disparan otras que conforman un abanico de líneas estratégicas de intervención que debieran avanzar en simultáneo, aunque seguramente con ritmos disímiles. Recrear iniciativas que contribuyan a fortalecer el sentido conceptual de un plan para garantizar el acceso universal al derecho a la salud, no puede esperar a que se cumplan condiciones óptimas. Antes bien, habiendo acordado un rumbo y un objetivo, las acciones podrían ir sumándose progresivamente, atendiendo a la premisa de que ninguna resulte contradictoria con la base conceptual propuesta.

• Claves para sostener un sistema público de salud

1. Ni el dogmatismo improductivo, ni el pragmatismo puro

• La importancia de la doctrina.

No es posible sostener políticas sociales que impacten positivamente en la vida comunitaria solo a partir de medidas coyunturales sostenidas por una vocación pragmática. El sustento ideológico inspira el diseño de las políticas públicas, pero, además, da contenido, sentido y una razón de ser.

Argentina cuenta con el legado ideológico y doctrinario del Dr. Ramón Carrillo, prócer de la Salud Pública Argentina, enriquecido con los aportes de la Medicina Social latinoamericana. Esa base conceptual gira en torno al concepto fundacional de asumir la salud como derecho esencial, con el imprescindible correlato del Estado como garante.

Asumimos al proceso salud-enfermedad-cuidado como fruto de la determinación social, es decir, de la interacción de un entramado con múltiples factores que incluyen los biológicos y genéticos, los culturales, sociales, económicos, políticos, étnicos y de género. Por esa razón entendemos que nuestra base doctrinaria nos interpela como actores sociales y políticos a ser facilitadores de implementar en el terreno, acciones que promuevan la integración con otros sectores de la vida comunitaria recreando la intersectorialidad;compartiendo y enriqueciendo miradas construyendo con fuentes de otros saberes y experiencias, una nueva y auténtica transdisciplina, y reconociendo al otro u otros, como seres dignos de ejercer sus derechos, valorando la diversidad como riqueza potencial, desde una perspectiva intercultural.

Tres enfoques complementarios y potenciadores del trabajo en red, como articulación inteligente de diversidades.

Asumimos que el compromiso del Estado, y la sociedad en su conjunto, velando por el ejercicio pleno del derecho a la salud, obliga a fortalecer la equidad en salud,es decir a promover la discriminación positiva, esto es, darle más al que más necesita, lo cual implica acciones concretas en favor de caminar hacia la igualdad y la justicia social.

La salud como derecho sólo es posible en sociedades que jerarquizan la inclusión social,la participación, la solidaridad y el desarrollo integral de todos sus integrantes sin distingos, por eso sostenemos, que no pueden entenderse las políticas sociales en general, como tampoco la de salud en particular, aisladas de un modelo político integral

• La capacidad creativa al servicio de los principios y valores. 

Para sostener las bases conceptuales, es imperativo de la hora repensar, desde una perspectiva autocrítica, el propio sistema. Es válido revalidar tácticas que han sido eficaces, pero entendemos que se requiere, además, una cuota de osadía y creatividad para diseñar e implementar, tácticas innovadoras resguardando los principios y valores.

Se incluyen entre las iniciativas alineadas con esa idea, las que promuevan la integración de sectores con lógicas de funcionamiento distintas, pero conviviendo en el mismo campo, articulando en forma inteligente recursos disponibles; las que propician el diálogo productivo entre disciplinas incorporando algunas hasta ahora pocas veces convocadas; la inclusión de la dimensión ambiental, social y del ámbito del trabajo como componentes no solamente esenciales a la hora del diagnóstico, sino también de la acción; el vínculo fluido entre la ciencia, la academia y la producción, al servicio del progreso con racionalidad, preservando el sentido ético y social; aquellas que enfatizan en la calidad y seguridad de los actores involucrados en el proceso de atención -usuarios y trabajadores- generando entornos saludables y motivadores.

Para ello los marcos legales vigentes aparecen en ocasiones como obstáculos, por lo que resulta necesario modificarlos y/o crear nuevas normas, que regulen el funcionamiento del sistema de salud.

• El plan como hoja de ruta.

El maestro Mario Testa sabiamente advertía que en Salud “no se puede no planificar, pero planificando no se consiguen resolver los problemas”. Evitando sobrevalorar la planificación, sostenemos que contar con un plan implica diseñar un recorrido destinado a llegar al destino propuesto. Es una hoja de ruta útil para el periplo.

El plan, cuando se funda en un análisis de situación de mirada integral, se diseña contemplando los recursos disponibles y los posibles y tiene en cuenta la aceptación social y ética, entendemos, puede constituirse en una potente herramienta dinámica al servicio de un proceso de mejora continua.

Para ello, el plan debe contar con indicadores para monitorear el avance de metas y mostrarse flexible no solamente para corregir el rumbo, también para modificar objetivos si se verifican cambios en el contexto o se demuestran como insuficientes las tácticas desplegadas.

• El concepto de red y el flujo multidireccional ordenado.

Uno de los pilares de los sistemas públicos de salud exitosos ha sido sin dudas, el ordenamiento de la red prestacional por complejidad creciente, estableciendo flujos claros, tanto de primera opción, como alternativos, para la referencia y la contrarreferencia de los usuarios.

Reivindicamos ese modelo de organización, que debe actualizarse en el territorio no solamente por los cambios que se verifican en los perfiles prestacionales de las instituciones públicas, también porque resulta necesario incorporar más nodos a la red, sumando prestadores privados y de la seguridad social de cada provincia y de las vecinas, en el contexto de una política conducida por el Estado, signada por un flujo multidireccional, ordenado con reglas claras, que deben surgir de acuerdos entre los componentes del campo de la salud en cada región.

2. Los trabajadores de salud como pilar del sistema

• La política salarial.

Definitivamente no es posible aspirar a tener sistemas públicos de salud robustos si las condiciones laborales ofrecidas a quienes representan su núcleo esencial advierten notorias desventajas respecto del desempeño en otros escenarios. Aunque no es el salario la única variable, está claro que el económico es el principal componente de un esquema motivacional, que debe contar con otros ingredientes, pero que, respecto a la remuneración por la tarea, no solamente debe tener una base atractiva, sino también un esquema de ajuste previsible y sustentable en el tiempo. Esto último resulta central para el despliegue de objetivos a largo plazo y para evitar reclamos o conflictos que, al repetirse con frecuencia, provocan interrupciones que atentan contra el plan pergeñado.

• Ley de carrera sanitaria.

Uno de los legados de la pandemia, deviene en la necesidad de reconocer las peculiaridades, complejas y a la vez propias, de un ámbito como el de Salud, donde conviven distintas lógicas de pensamiento y acción. Esa condición amerita contar con una norma legal que se constituya en el marco que delimita deberes y derechos de todos los trabajadores de salud.

La ley de carrera sanitaria, alcanzando a todo el equipo de salud, consolidándolo como tal, debe transformarse en un potente instrumento para dar un marco regulatorio explícito, que atienda los distintos vínculos contractuales, garantice el crecimiento y desarrollo de los trabajadores a lo largo de su vida laboral y establezca pautas, que protejan la salud integral de los componentes del sistema sanitario, y al mismo tiempo estimulen su desempeño en función de más y mejores resultados a favor de la salud de la población asistida.

Esto último abre un capítulo, siempre debatido y eternamente esquivado, relacionado con la implementación de incentivos, especialmente económicos, vinculados con los logros institucionales -por lo tanto, colectivos- que debieran ser en este caso, expresión de las metas sanitarias periódicamente discutidas y acordadas como norte.

• Las conducciones, las promociones y la formación en salud. 

La complejidad del sector obliga a la formación de los cuadros de conducción en temas de epidemiología, economía de la salud, gestión estratégica y negociación, sistemas de información, entre otros.

La promoción por concurso de oposición y antecedentes a los cargos de conducción, con evaluación del perfil emocional para el cargo pretendido, con plazos de mandato establecidos y debiendo exponer el proyecto institucional propuesto, puede ser un mecanismo que promueva el incremento de la calidad y la transparencia institucional, impulsando un ambiente de capacitación continua, investigación en terreno y planteo de desafíos que movilicen a la organización sanitaria.

• Formación de trabajadores de salud, el pregrado y el posgrado.

La concepción del proceso salud-enfermedad-cuidado y el sentido del trabajar en salud, debe ser transmitido a los futuros integrantes del equipo de salud desde el pregrado, con la misma enjundia y convicción con la que se imparten conocimientos destinados a la formación en habilidades y destrezas en los aspectos tradicionales de las disciplinas del campo de la salud.

El contacto temprano de los estudiantes con el terreno de su futuro ámbito laboral y los modelos de aprendizaje centrados en situaciones concretas de la vida comunitaria, contribuyen en favor de consolidar un equipo de salud que recupere el vínculo fluido con la comunidad, imprescindible para recrear un modelo de atención de perspectiva integral con participación social.

La capacitación continua, que no debe limitarse a los profesionales, sino alcanzar a todos los trabajadores de salud, resulta valioso por su valor motivacional, y necesario por responder a la demanda de actualizar los conocimientos a la hora de adecuar los perfiles de cada cargo.

• Cuidando a los cuidadores.

Desde el ingreso hasta el egreso laboral, el acompañamiento de la organización velando por la salud integral de sus componentes, tiene una importancia sustantiva. Por eso es menester diseñar e implementar un plan integral de cuidado de la salud del trabajador de salud, con eje en la promoción de la salud en los lugares de trabajo (PSLT¹) para gestionar la salud y la seguridad en todos los efectores de la red pública.

En línea con lo anterior se sugiere la implementación plena de la Resolución 904/2015 de la SRT², desplegando todas las funciones inherentes a los servicios de Medicina del Trabajo y de Higiene y Seguridad en el Trabajo que están especificados en esa norma legal, que, por otra parte, promueve la conformación de comités mixtos de carácter paritario.

3. La información sanitaria sistematizada, actualizada y simplificada

• Sistema de información sanitaria.

Según la definición de la OPS “los Sistemas de Información para la Salud (SIS) son mecanismos de gestión de sistemas interoperables con datos abiertos, que provienen de diferentes fuentes y que se utilizan éticamente, a través de herramientas tecnologías de información y comunicación (TIC) efectivas, para generar información estratégica en beneficio de la salud pública”.

Los SIS deben contribuir al logro del acceso universal del derecho a la salud, empleando sistemas interconectados e interoperables que garanticen el acceso eficaz y eficiente a datos de calidad, información estratégica y herramientas de TIC para la toma de decisiones y el bienestar. 

Los preconceptos de los sistemas de información se centran principalmente en el desarrollo de software, registros electrónicos de salud aislados (por ejemplo, la historia clínica digital) o las estadísticas vitales. En cambio, deben concebirse como un mecanismo integrado de sistemas que aseguran la convergencia de datos, información, conocimiento, normas, personas e instituciones. Los modelos en uso no consideran el contexto actual establecido por la sociedad de la información y la revolución de datos; por lo tanto, no pueden proporcionar un marco general y realista para la formulación de políticas y la toma de decisiones.

Los SIS requieren para su instalación efectiva de un soporte informático de gestión integral que acompañe todo el proceso de atención, incluyendo todos los pasos del periplo del ciudadano en pos de conquistar salud. La herramienta informática debe facilitar entre otros productos, la nominalización de la población asistida y la información precisa para el diseño de los indicadores trazadores imprescindibles para la construcción de los tableros de control que las conducciones de los distintos niveles necesitan para conducir la nave. Pero ese soporte es un instrumento, no es el fin último de la política de salud. Los SIS deben ser asumidos como el cerebro que detecta, ordena y facilita la conducción para recrear el modelo surgido al aplicar los principios y valores, combinando convicciones y pragmatismo.

4. Las acciones sanitarias en favor de la atención con calidad y calidez

La organización sanitaria debe estar al servicio de la atención de la salud de la población con una mirada integral, siguiendo el curso de vida, con excelencia de los servicios públicos de salud para contribuir a la construcción de justicia social, avaladas por la evidencia científica, y puestas a disposición de las personas con la calidez que surge del esfuerzo por ser empáticos con el otro.

• La equidad como norte.

Los programas, dispositivos y acciones sanitarias deben estar orientadas al logro del objetivo que no enferme quien no se debiera enfermar, y que no mueran personas por su condición social, étnica, de género u otra razón que identifican inequidades. Para ello, se requiere desplegar acciones orientadas a prevenir y anticipar el diagnóstico ofreciendo el tratamiento oportuno, evitando penurias adicionales de distinto tipo por la demora en la respuesta; que se usen de la manera racional los recursos, en búsqueda de la eficiencia con beneficio, y por la que el rendimiento incorpore la dimensión social, más allá del resultado económico. Esta premisa implica servicios de salud calificados, resultado del ejercicio de la función con humanismo y profesionalidad.

• Las líneas de cuidado como táctica. 

Las líneas de cuidado buscan responder a los problemas de salud prioritarios -idealmente a todos-, empleando criterios de evidencia científica actualizada, contemplando aspectos éticos y de aceptación social. Contar con líneas de cuidado de aplicación homogénea, busca reducir la variabilidad clínica y las inequidades en salud, para resultar efectivas desde la perspectiva asistencial, y racionales desde el punto de vista del uso de los recursos.

Esto significa que dichas líneas de cuidado, con los componentes que conforman cada una de ellas, se constituyan en prestaciones que podrán ser exigidas por los sujetos de derecho, es decir por toda la ciudadanía. Congruentemente con nuestro planteo inicial, es el Estado el encargado de implementar los recursos y procesos necesarios para alcanzar las metas propuestas para cada condición de salud especificada con dos niveles de responsabilidad. Un primer nivel vinculado con la red prestacional propia, el otro como regulador y orientador de los otros prestadores del sistema.

5. La sustentabilidad económico-financiera

Los trabajadores de salud, incluyendo las conducciones de los establecimientos pocas veces se involucran con el devenir económico y financiero del sistema en sus distintos niveles, sin embargo, va de suyo que una organización compleja como lo es la sanitaria no puede aspirar a responder a las demandas crecientes sin un manejo ordenado y eficiente de recursos.

• La expresión presupuestaria es sinónimo de voluntad política.

La decisión de incluir a Salud en la agenda política se manifiesta en el diseño y posterior ejecución del presupuesto público. Cualquier enunciado deja de tener sentido si no cuenta con el respaldo del recurso económico suficiente para concretar las acciones, por lo tanto, todas las iniciativas que se emprendan para mejorar el sistema de salud deben contar con un análisis del impacto presupuestario que conllevan, y con las decisiones de los estamentos que corresponden, sean éstos del ámbito ejecutivo y/o legislativo.

• Recupero financiero efectivo.

Es menester concientizar a los trabajadores de salud sobre la importancia del recupero financiero y promover mecanismos ágiles y automatizados que faciliten la gestión. En efecto, el hospital público debe disponer de mecanismos que le permitan recuperar lo que invierte en la asistencia de personas con cobertura por parte de seguros privados u obras sociales, sin generar para ello circuitos que discriminen pacientes o que alteren la lógica propia del sector público.

• La potencia de la asociación del sector público y la obra social provincial y el poder de monopsonio.

Al mismo tiempo que se requiere garantizar los ingresos, es necesario aprovechar la posición que el sector público ocupa como comprador de insumos. En este sentido, muchas provincias argentinas, sumando a las personas con cobertura pública exclusiva y las que están a cargo de la obra social provincial, congregan a un porcentaje mayoritario de la población. Esa situación las coloca en una posición de cuasi monopsonio que debe ser empleada para mejorar las ecuaciones de rendimiento de los recursos económicos y financieros disponibles y que a su vez esos procesos de integración progresivos, conduzcan desde el costado prestacional a diseñar e implementar estrategias de intervención homogéneas y de probada efectividad.

Es decir, la asociación propuesta contribuye a la mejora desde dos andariveles complementarios, el técnico-científico y el económico-financiero. Por un lado, instalando líneas de cuidado con uso de tecnologías sanitarias -incluyendo medicamentos- con criterio de efectividad basada en evidencia. Por otro lado, recreando mecanismos que innoven en las formas de compra con reparto más justo de los riesgos financieros entre los actores (financiadores, prestadores, industria y proveedores).

• Profundizar y consolidar procesos costo-efectivos.

Formularios terapéuticos, bancos de drogas oncológicas, bancos de prótesis, implantes y otros insumos sanitarios, fortalecimiento de los laboratorios públicos de medicamentos, centros regionales de estudios genéticos o de estudios complejos de laboratorio o desarrollo y expansión de la medicina nuclear, entre otros ejemplos, también son líneas que funcionan en favor de sostener un sistema público de calidad.

Comentario final

Frente a un marco político y cultural que pone en riesgo el efectivo acceso universal a derechos humanos esenciales, entendemos que al sistema público de salud le cabe la responsabilidad de sostenerse como parte de un Estado que no permanece indiferente ante los problemas de salud del Pueblo, porque tal como sostuviera Carrillo, “un pueblo de enfermos no es, ni puede ser un pueblo digno”.

Chos Malal, Neuquén

Abril de 2024