La clásica definición de Atención Primaria de la Salud de Alma Ata de 1978, incluía el concepto de tecnología, mencionando que la APS es una estrategia que debe garantizar “la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”[i].

Tomamos el concepto de tecnología, partiendo de asumir a ésta como la “organización del conocimiento para fines prácticos”. Puede definirse entonces a las tecnologías sanitarias (TS) o de salud, como el conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos o quirúrgicos usados en la atención sanitaria, incluyendo a sus sistemas organizativos y de soporte.

La Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) se concibe como un proceso de análisis sistemático dirigido a estimar el valor y la contribución relativa de una TS en cuanto a mejorar la salud individual o colectiva considerando el impacto social, cultural y económico que importa la implementación de la misma, adaptándolo al contexto local. Es el nexo contextualizado entre el conocimiento científico y el proceso de toma de decisiones.

Básicamente una ETS apunta a determinar la efectividad (¿sirve?), la seguridad (¿es segura, es decir, los efectos beneficiosos son mayores que los posibles efectos adversos?) y el costo (¿la nueva tecnología tiene un costo que se puede sostener para que esté al alcance de todos?). Hay más preguntas que nos hacemos al hacer una ETS, pero estas son las más importantes.

Un informe técnico de ETS es el resultado de la recopilación sistemática de información cientí­fica y de datos, acerca de una tecnologí­a en salud relacionada con un problema sanitario, en el cual se detalla el problema en cuestión, la tecnologí­a en evaluación, el método utilizado, con que se la compara y los resultados. Finalmente se mencionan las conclusiones y recomendaciones que se consideran pertinentes.

Algunos sistemas de salud han comenzado a incorporar en los procesos de ETS la voz de los pacientes y de la ciudadanía. Esto es trascendente, en especial cuando la evaluación implica valores morales y culturales de una sociedad, así como la opinión de la misma en la asignación de los recursos limitados del Estado.

Su cometido en suma, es aportar conocimientos para una racional toma de decisiones respecto de problemas de gestión de cualquier orden, relacionados con tecnologí­as sanitarias y sin tomar decisiones, ni dictaminar respecto de casos individuales.

Por esa razón la ETS es una herramienta clave para orientar la toma de decisiones de manera racional y basada en métodos científicos. Uno de los desafíos del sistema de salud es sin duda concretar ese tipo de evaluación, ya que eso facilita cumplir con la misión de aportar a la salud del pueblo.

Acordamos con la iniciativa de crear una agencia nacional de evaluación de tecnologías de salud (Agnet). Sin embargo, el proyecto presentado merece algunas observaciones que a nuestro juicio, resultan de tal importancia que alteran medularmente el sentido superador que potencialmente representaría dicha agencia. Dicho de otra manera, el texto del proyecto de ley presentado impone un sentido que podría alterar sustancialmente la idea matriz inspiradora.

Situación nacional

En mayo de 2004 el entonces ministro de Salud de la Nación, Ginés González García, presentó un documento “Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007[ii]”que planteaba “un proceso de reforma permanente, en búsqueda de la equidad y el bienestar de nuestros compatriotas, adecuándonos a los indefectibles procesos de cambio.

En ese marco, y respecto de las tecnologías sanitarias se identificó como problema la falta de regulación de tecnologías y se propuso crear una Agencia de Regulación de Tecnologías con capacidad para evaluar y controlar la incorporación y uso de tecnologías sanitarias. Se planteaba como un “organismo técnico que evaluará a la luz de la Medicina Basada en la Evidencia y de la relación costo-efectividad de las prestaciones involucradas”, para luego recomendar al Cofesa (Consejo Federal de Salud que reúne al ministro de Salud de la Nación con los ministros de salud provinciales) su inclusión o no dentro del elenco de coberturas y accesos comprometidos.

Si bien en 2007 la diputada nacional Graciela Camaño presentó un proyecto de Ley que apuntaba a la creación de esta agencia (expediente 2944-D-2007), el mismo no llegó a ser aprobado.

Situación en Neuquén

Neuquén cuenta dentro de la estructura de la subsecretaría con una dirección provincial destinada a la gestión de tecnología biomédica, la que sin transformarse en una agencia del perfil propuesto oportunamente en las bases del plan federal de salud, demuestra que se ha jerarquizado un aspecto otrora menospreciado.

En efecto, la dirección provincial de Gestión de Tecnología Biomédica se plantea como misión generar conocimiento relevante que pueda contribuir a la toma de decisiones útiles, por parte de gestores, planificadores, profesionales y beneficiarios del Sistema de Salud de Neuquén, con el fin de asegurar la calidad, seguridad y sostenibilidad de la atención de la salud de sus beneficiarios.

Esa dirección define como Tecnologí­a Sanitariaa medicamentos, dispositivos, procedimientos y modos de intervención utilizados con el fin de prevenir, diagnosticar, tratar o rehabilitar a los individuos que presenten o puedan presentar condiciones que afecten su estado de salud[iii].

Sin constituirse en una agencia con el peso que la misma podría adquirir en tanto modulador y orientador del uso de tecnología sanitaria, este espacio contribuye en forma creciente en el diseño de guías clínicas de prácticas médicas, en actividades docentes y de investigación referidas a TS.

Ha conformado el Comité Provincial de Biotecnologías que se constituye como un grupo técnico-asesor de la subsecretarí­a de la Salud con incumbencia en todo lo relativo a la selección y uso racional de los medicamentos y otras TS en el ámbito del Sistema Público de Salud[iv]. Ese comité mantiene y actualiza el Formulario Terapéutico Provincial, evaluando además casos de excepción, generando informes técnicos de evaluación de TS.

Un proyecto de ley para el gusto y paladar del complejo médico industrial

El Poder Ejecutivo Nacional elevó el pasado 12 de julio un proyecto de ley que propone crear la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (Agnet)[v].

Comentarios vinculados con la nota de presentación del proyecto. Destaca que al inicio se plantea: “. . . estas acciones apuntan, en primer lugar, a que las tecnologías sanitarias, que han contribuido de forma relevante a mejorar la salud y la calidad de vida de los ciudadanos continúen e incluso se potencien en el futuro; y en segundo lugar, a que constituyan el factor más importante para garantizar la incorporación y el uso de tecnologías con eficacia y seguridad demostrada o su exclusión, en caso contrario, con la finalidad de eficientizar la asignación del gasto sanitario en el futuro”.

Más adelante refiere a las funciones que tendrá la agencia: “. . . diseño de directrices para la aplicación de las TS; coordinación, elaboración y difusión de informes de ETS y de guías de práctica clínica; así como disponer la introducción, uso y monitoreo de las TS o su exclusión. . .”

Estas dos referencias sustantivas, justifican las expectativas puestas con relación a la creación de la Agnet, toda vez que se apoyan en el argumento de que para el logro de la deseada cobertura universal es requisito el uso eficiente de los recursos, agregando, “. . . tanto desde lo técnico buscando la mejor alternativa para alcanzar el objetivo específico en salud, como desde la asignación de los recursos. . .”.

En suma, el contenido de la nota de presentación se corresponde con los conceptos expuestos al comienzo de este documento destacando a la ETS como el conjunto de acciones que verifican la eficacia, seguridad y costo-efectividad de las TS.

Comentarios relacionados con el texto propuesto para la norma legal. Llama la atención que en la redacción del texto esa matriz conceptual queda de cierta manera desdibujada. Subrayamos lo siguiente:

1.  Incumbencia y límite de la finalidad de la actuación de la Agnet. El artículo 2º menciona que la Agnet “. . . tiene por objeto realizar estudios y evaluaciones con la finalidad determinar la oportunidad y modo de incorporación, uso apropiado o exclusión del PMO y la canasta básica de prestaciones que se determine para el sector público. . .”.

Si la finalidad primaria de las evaluaciones de tecnologías sanitarias es determinar si las mismas son eficaces, seguras y costo-efectivas, pues el fin de la agencia debiera ser dictaminar sobre este particular y expedirse en favor o en contra de autorizar el uso de esa TS en todo el territorio nacional.

De lo contrario se corre el riesgo de que una TS esté autorizada para una franja poblacional con capacidad de pago, aunque la misma no sea ni eficaz, ni segura, ni mucho menos costo-efectiva, presionando hacia el incremento del gasto directo de bolsillo, que es parte del gasto en salud, pero al mismo tiempo determinando desigualdades en el conjunto poblacional (algunos acceden y otros no).

2.  Momento de actuación de la Agnet. En línea con la idea anterior, el artículo 3º determina que la Agnet “se expedirá con posterioridad a la intervención de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat)”. Queda en evidencia que se limita a la agencia a opinar solamente sobre la inclusión en el PMO y la “canasta básica de prestaciones”.

La actuación de la agencia debe ser previa, de tal manera de habilitar o no el uso o aplicación de tecnologías sanitarias independientemente de cuestiones relacionadas con las posibles coberturas de las personas necesitadas de las mismas. Dicho de otra manera si la TS no sirve o no es segura o por su costo no es aconsejable, no lo es para nadie más allá del tipo de cobertura en salud que tenga la persona.

3.  “Canasta básica”. El concepto ya mencionado a propósito de la iniciativa “cobertura universal de salud” entraña el riesgo de generar o propiciar condiciones de desigualdades injustas, ya que evidentemente admite que para un sector de la población solo habría un conjunto de prestaciones y para otros esa oferta se amplía. No hace a la cuestión de análisis en forma estricta, pero trasluce una idea que cuestionamos y que adhiere a la aceptación de diferentes categorías de ciudadanos en el mismo país, lo cual resulta inaceptable.

4.  Precios. Si bien el texto de la ley se expresa respecto de optimizar el uso de recurso, debiera quedar mucho más explícito que una de las funciones de la agencia es establecer techos para los precios de las tecnologías sobre la base de evitar o neutralizar comportamientos abusivos.

5.  Consejo asesor. La idea original hace ya 12 años, planteada construir consensos en base a consultar a otros grupos de interés (ver antes) pero de ninguna manera incorporar a los órganos de ejecución de una política regulatoria a actores con claros conflictos de intereses.

Desde nuestro punto de vista los productores o comercializadores de tecnologías sanitarias, entendidas éstas con el alcance aquí formulado, no deben integrar la estructura de esta agencia, ya que su pertenencia los invalida como participantes objetivos.

Más allá de eso, la declaración jurada de conflictos de interés personales y familiares, de tipo económico y otros, deberá ser uno de los puntos más importantes de ésta ley para proteger a los sistemas de salud de recomendaciones viciadas. Esto debería mencionarse y exigirse para todos los que formen parte de la Agnet, ya sea el Directorio, del Consejo asesor o del denominado Consejo de Evaluación.

6.  Condicionamiento a los sistemas provinciales y otros efectores como por ejemplo las OSP. El artículo 20 no admite dobles interpretaciones en referencia a la sujeción de los programas médicos de las provincias a lo aprobado por la Agnet en caso de adherir. Sin embargo, cuando en la nota de presentación se plantean las ventajas de crear una agencia se menciona en 6º punto: “adaptar las evaluaciones de tecnología sanitaria al contexto local”. En este caso debiera quizás considerarse, especialmente para algunas TS de uso infrecuente y alto costo, los dispositivos necesarios para hacerlo posible en las distintas jurisdicciones. Por otra parte los sistemas provinciales solo están representados contando con un lugar en el consejo de evaluación, por lo que su influencia en el Agnet resulta muy restringida.

Rescatar la iniciativa sin bastardear la idea

La creación y puesta en funcionamiento de una agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias, es sin dudas abordar la planificación de salud con perspectiva de mediano y largo plazo, pero respondiendo al mismo tiempo a las urgencias, al aportar eficiencia y efectividad al sistema sanitario.

Se trata también de una instancia que atraviesa a los subsectores de salud generando recomendaciones que aportan calidad en las distintas instancias de intervención y en los distintos niveles de complejidad. Esta loable iniciativa logrará concretar la idea inspiradora si efectivamente se transforma en un instrumento a favor de los intereses populares y del ejercicio pleno del derecho a la salud, de lo contrario solo será una nueva excusa para beneficio del poderoso señor mercado.

Es esperable que los legisladores nacionales que representan a Neuquén puedan rescatar la corta, pero positiva experiencia local, a la hora de discutir en el Congreso Nacional este proyecto de ley.